Vznik události: |
05. 01. 2012, 09:23 hod.; 16. 02. 2012, 17:13 hod. |
Popis události: |
nekontrolované jízdy vlaků Os 16218 a Os 16240. |
Dráha, místo: |
dráha železniční, kategorie regionální, trať č. 548C Tanvald – Harrachov, dne 05. 01. 2012 km 32,100 a dne 16. 02. 2012 km 32,440, mezi dopravnami Kořenov a Dolní Polubný, trať se zjednodušeným řízením drážní dopravy. |
Zúčastněni: |
Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaků Os 16218 a Os 16240). |
Následky: |
bez zranění; bez škody. |
Bezprostřední příčina: |
selhání brzdového pneumatického zařízení drážních vozidel vlivem obalení brzdových kotoučů ledem. |
Přispívající faktor: |
nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
Zásadní příčina: |
nedodržení technologických postupů při řízení drážních vozidel v zimním období na železniční trati se specifickými sklonovými poměry.
|
Systémová příčina: |
v rámci povinného pravidelného poučování strojvedoucích nebyla zohledněna specifika provozování drážní dopravy na předmětné železniční trati s DV vybavenými kotoučovými brzdami, včetně řešení krizových situací strojvedoucími. |
Bezpečnostní doporučení: |
provozovateli drážní dopravy ČD, a. s.: ● stanovit vyšší nároky na kontrolní mechanizmus za účelem zabránění selhání lidského činitele a odstranění rutinního jednání provozních zaměstnanců. V rámci kontrolní činnosti zvýšit pozornost na dodržování stanovených technologických postupů vedení vlaků za zhoršených klimatických podmínek;
● zajistit na HDV řady 843 technickými prostředky možnost plné kontroly všech úkonů spojených s jeho obsluhou osobami řídícími DV za účelem eliminace negativního vlivu lidského faktoru; ● na HDV řady 843 odstranit vazbu jednoho systému brzdy na ovládání ostatních systémů brzdy tak, aby EDB byla v činnosti, jak při snížení tlaku vzduchu v průběžném potrubí samočinné brzdy pod hodnotu 3,5 bar, tak také při zavedení rychločinného brzdění (z provozního stavu velmi rychlé vyprázdnění průběžného potrubí samočinné brzdy); ● na předmětné železniční trati provozovat pouze DV s odstraněnou vazbou jednoho systému brzdy na ovládání ostatních systémů brzdy tak, aby DB mohla být snadno uvedena v činnost i při snížení tlaku vzduchu v průběžném potrubí samočinné brzdy pod hodnotu 3,5 bar, resp. po zavedení rychločinného brzdění (velmi rychlém vyprázdnění potrubí průběžné samočinné brzdy) nebo s DV umožňujícími snadno využít dalšího brzdného systému, např. elektromagnetické kolejnicové brzdy; ● projednat s provozovatelem dráhy, zda v současnosti stanovená technologie jízd DV na předmětné železniční trati za ztížených klimatických podmínek je plně dostatečná; ● zohlednit specifika jednotlivých výkonných jednotek v návaznosti na odlišnost provozních podmínek a dislokaci jednotlivých druhů řad DV při provozování drážní dopravy a o uvedená specifika rozšířit osnovy a obsah povinného školení na jednotlivých pracovištích, včetně praktického řešení krizových situací.
|
Závěrečná zpráva: |
Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |