| Vznik události: |
22.08.2024 13:33 |
| Popis události: |
nezajištěná jízda vlaku Os 9940 za úroveň hlavního (oddílového) návěstidla Lo hradla Kazín do prostorového oddílu obsazeného vlakem Os 8838, jeho následná srážka s poškozenou sestavou trakčního vedení a poškození hnacího drážního vozidla vlaku Os 9940 (dále jen jako předmětná mimořádná událost). |
| Dráha, místo: |
dráha železniční, kategorie celostátní, hradlo Kazín (na širé trati ohraničené železničními stanicemi Praha-Radotín a Dobřichovice), traťová kolej č. 2, hlavní (oddílové) návěstidlo Lo, km 15,152.
Místo srážky vlaku Os 9940 s poškozenou sestavou trakčního vedení se nacházelo v prostorovém oddílu vymezeném hlavním (oddílovým) návěstidlem Lo hradla Kazín a hlavním (oddílovým) návěstidlem Lo hradla Horní Mokropsy, v traťové koleji č. 2, mezi trakčními podpěrami č. 172 (km 15,410) a 174 (km 15,470). |
| Zúčastněni: |
Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy);
České dráhy, a.s. (dopravce vlaků Os 9940 a Os 8838). |
| Následky: |
bez újmy na zdraví osob;
celková škoda 266 023 Kč. |
| Bezprostřední příčina: |
- dovolení jízdy vlaku Os 9940 ruční přivolávací návěstí za úroveň hlavního (oddílového) návěstidla Lo hradla Kazín do prostorového oddílu obsazeného předchozím vlakem Os 8838, zapříčiněné řetězcem závad ve výkonu dopravní služby, kdy:
- hradlářka hradla Kazín průběžně nesledovala stav prvků přejezdových zabezpečovacích zařízení a traťového zabezpečovacího zařízení na hradle Kazín, ze kterých bylo před vznikem mimořádné události zřejmé obsazení prostorového oddílu mezi hradly Kazín a Horní Mokropsy v traťové koleji č. 2;
- hradlářka hradla Kazín nezjistila (neuvědomila si) průjezd předchozího vlaku Os 8838 hradlem, a na základě tohoto pochybení poskytla ostatním zaměstnancům řízení provozu podílejícím se v mezistaničním úseku Praha-Radotín – Dobřichovice na organizování drážní dopravy [tzn. výpravčím daných stanic a hradlářům hradel Kosoř a Horní Mokropsy] nesprávnou informaci o poloze tohoto vlaku na trati, kdy uvedla, že stojí před hlavním (oddílovým) návěstidlem Lo hradla Kazín, ze které následně tito zaměstnanci při své činnosti vycházeli;
- hradlářka hradla Kosoř po obdržení nesprávné informace o poloze předchozího vlaku Os 8838 od hradlářky hradla Kazín neprodleně nezakročila, protože podle poskytnuté informace by se v prostorovém oddíle, vymezeném hlavními (oddílovými) návěstidly hradla Kosoř a hradla Kazín, nacházely na traťové koleji č. 2 současně vlaky Os 8838 a Os 9940, a neuvědomila zaměstnance dalších dopraven o možném nebezpečí.
|
| Přispívající faktor: |
absence povinnosti hradlářů vést evidenci časů průjezdů jednotlivých vlaků příslušnými hradly, např. časovým údajem zapsaným v jimi vedené dopravní dokumentaci tak, aby v případě potřeby tito zaměstnanci disponovali relevantními podklady (zápisy) o skutečných průjezdech vlaků hradly, a aby při své činnosti nemuseli využívat pouze svou paměť. |
| Systémová příčina: |
nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: |
Drážnímu úřadu:
- v rámci své činnosti jako národnímu bezpečnostnímu orgánu přijmout opatření, které zajistí u provozovatele dráhy Správy železnic, státní organizace, aby v praxi byla realizována úprava technologických postupů obsažená v připravovaném novém vydání vnitřního předpisu SŽ D1 Dopravní a návěstní předpis, účinném od 14. 12. 2025, spočívající v uvádění skutečných časů průjezdů vlaků kolem hlavního (oddílového) návěstidla hradla do příslušné dopravní dokumentace, a to co nejdříve, ještě před nabytím účinnosti daného předpisu.
|
| Závěrečná zpráva: |
Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |
