Liberec, Horní Hanychov – Ještěd

Vznik události:	31.10.2021 13:38
Popis události:	přetržení tažného lana lanové dráhy „Liberec‑Horní Hanychov – Ještěd“, následná nezajištěná jízda vozu číslo 2 po nosném laně a jeho pád do prostoru svahu hory Ještěd v blízkosti traťové podpěry.
Dráha, místo:	dráha lanová „Liberec‑Horní Hanychov – Ještěd“.
Zúčastněni:	České dráhy, a. s. (provozovatel lanové dráhy a drážní dopravy, dále též jen provozovatel).
Následky:	1 usmrcená osoba; celková škoda 10 000 000 Kč.
Bezprostřední příčina:	přetržení tažného lana v blízkosti pouzdra koncovky vozu č. 2 vlivem jeho přetížení tahem, kdy významným prvkem přispívajícím k procesu poškození byla zjištěná výrazná koroze jednotlivých drátů tažného lana, která vedla k oslabení jejich průřezu.
Bezprostřední příčiny pádu vozu č. 2:	• provozování lanové dráhy bez prvků zajišťujících automatickou aktivaci vozové brzdy, které byly v minulosti v rozporu s právními předpisy, normami a technickou dokumentací lanové dráhy neoprávněně odstraněny; • uznávání lanové dráhy jako způsobilé k provozu přes zjevné rozpory skutečného stavu s právními předpisy, normami a technickou dokumentací, které způsobilost k provozu vylučovaly, odborně způsobilými osobami provádějícími pravidelné kontroly, revize, prohlídky a zkoušky.
Přispívající faktor:	• dlouhodobá absence jednoznačných technologických postupů údržby a kontrol lanové dráhy (včetně absence záznamů o údržbě), a s tím související nedůsledný přístup zaměstnanců k provádění činností dle vnitřních předpisů; • nevyloučení střetů zájmu při provádění technické prohlídky a zkoušky určeného technického zařízení.
Systémová příčina:	Drážní úřad nedostatečně vykonával dozor nad oprávněnými osobami provádějícími revize, prohlídky a zkoušky určeného technického zařízení, a tím nezjistil, že oprávněné osoby vykazovaly dlouhodobě zjevné nedostatky ve své činnosti, které podstatným způsobem ovlivňovaly ověřování technické způsobilosti a bezpečnost provozu určeného technického zařízení.
Bezpečnostní doporučení:	Drážnímu úřadu: • zajistit, aby technologické postupy obsažené ve vnitřních předpisech provozovatelů definovaly konkrétní posloupnosti úkonů pro konkrétní funkce zaměstnanců, zejména v případě údržby a kontrol zařízení; • provést u provozovatelů lanových drah mimořádnou kontrolu plnění požadavků na evidenci údržby a kontrol podle ČSN EN 1709, příp. zajistit, aby provozovatelé lanových drah dodržovali požadavky na evidenci údržby a kontrol podle ČSN EN 1709; • zajistit, aby záznamy z měření odezvy pohonů lanových drah na řídicí signály byly povinnou přílohou technické prohlídky a zkoušky, veškeré úpravy softwaru řídicích systémů byly evidovány a původní verze softwaru archivovány; • namátkově provádět kontrolní činnost mj. během provádění revizí nebo prohlídek a zkoušek určených technických zařízení lanových drah; za tímto účelem zajistit, aby osoby oprávněné k provádění revizí, prohlídek a zkoušek byly povinny hlásit Drážnímu úřadu v časovém předstihu termíny provádění těchto činností; • zajistit kompetence a nestrannost právnických osob pověřených k provádění technických prohlídek a zkoušek určených technických zařízení lanových drah mj. tím, že právnická osoba bude muset mít platnou akreditaci pro inspekční orgán typu A, podle ČSN EN ISO/IEC 17020, v potřebném rozsahu činností, vydanou akreditačním orgánem, který je signatářem EA MLA; • zajistit kompetence a nestrannost fyzických osob oprávněných k provádění prohlídek a zkoušek určených technických zařízení lanových drah, ◦ zejména vyloučit provádění prohlídek a zkoušek určených technických zařízení lanových drah fyzickými osobami, které by mohly být ovlivněny komerčními, finančními a jinými zájmy, jenž by mohly ovlivnit jejich technický úsudek, zejména osob v pracovněprávním vztahu s provozovatelem. Ministerstvu dopravy: • zasadit se o změny právních předpisů navrhované Drážním úřadem v souvislosti s realizací jemu určených bezpečnostních doporučení.
Závěrečná zpráva:	Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost
Tisková zpráva:	Pád kabiny lanové dráhy na Ještěd

Vytvořeno: 31.10.2021