| Vznik události: | 24.7.2022 17:31 |
| Popis události: | střetnutí vlaku Os 14269 s osobním automobilem s následným vykolejením. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Zlín střed – Otrokovice, mezi železničními stanicemi Zlín-Malenovice a Zlín střed, železniční přejezd P8232 v km 6,557. |
| Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 14269); řidič silničního motorového vozidla. |
| Následky: | 1 usmrcený; celková škoda 2 315 301 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | • porucha světelného signalizačního zařízení křižovatky, v jejímž důsledku nebyla řízena světelnými signály, jako základního bezpečnostního prvku pro zajištění bezpečnosti na železničním přejezdu P8232 ležícím v křižovatce; • jednání řidiče osobního automobilu, který plnil v důsledku poruchy světelného signalizačního zařízení a neřízení křižovatky světelnými signály současně několik povinností pro bezpečné odbočení vlevo a včas nezaznamenal a nereagoval na omezeně viditelnou výstrahu přejezdového zabezpečovacího zařízení. |
| Přispívající faktor: | • udělení výjimky ze závazného ustanovení článku 4.2.1. normy ČSN 73 6380 Železniční přejezdy a přechody, platné od února roku 1993, ve znění změny č. 1 z dubna 1996, Ministerstvem dopravy a spojů ČR, na jejímž základě bylo povoleno užívání stavby železničního přejezdu P8232 stavebníkovi, jejíž znění je chybné a nerespektuje skutečnost, že místem protínání komunikací je dopravně-stavební celek s názvem „křižovatka“ a hranice křižovatky musí být od nebezpečného pásma železničního přejezdu vzdálena na normou požadovanou nebo výjimkou upravenou vzdálenost; • nespolehlivý způsob přenosu informací o poruše světelného signalizačního zařízení křižovatky k zaměstnanci servisní organizace, včetně absence priorit pro jejich odstraňování z pohledu ohrožení řidičů silničních vozidel na železničním přejezdu P8232 v době trvání zmíněné poruchy. |
| Systémová příčina: | povolení užívání stavby železničního přejezdu P8232 na základě výjimky Ministerstva dopravy a spojů ČR, na jejímž základě bylo povoleno užívání stavby železničního přejezdu P8232 stavebníkovi a která obsahuje v praxi nerealizovatelnou podmínku, že světelné signalizační zařízení křižovatky bude trvale v provozu a žluté přerušované světlo nebude používáno a bezpečnostně neřeší provedení přenosu informace o nefunkčním světelném signalizačním zařízení křižovatky k provozovateli dráhy pro přijímání opatření k zajištění bezpečnosti na železničním přejezdu P8232. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • přijmout účinná opatření pro eliminaci rizika vzniku mimořádné události na železničním přejezdu P8232 v době, kdy není funkční základní bezpečnostní prvek zajišťující bezpečnost, kterým je světelné signalizační zařízení křižovatky v bezporuchovém stavu; • provedení kontroly na všech železničních přejezdech zabezpečených světelným zabezpečovacím zařízením bez závor přilehlých ke křižovatkám, s elektricky provázanými závislostmi se světelným signalizačním zařízením křižovatky, se zaměřením na zjištění stavu nejdůležitějších bezpečnostních parametrů dle ustanovení § 6 odst. 1 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách a § 4 odst. 7 přílohy 5 vyhlášky č. 177/1995 Sb., stavební a technický řád drah, důležitých pro zajištění bezpečnosti na přejezdech v době nefunkčního světelného signalizačního zařízení křižovatek. Magistrátu města Zlín: • přijmout interní opatření ze strany vlastníka světelných signalizačních zařízení řídících dopravu na křižovatkách přilehlých k železničních přejezdům v katastru města Zlín, které zajistí veškeré v současnosti dostupné technické prostředky pro informování o stavu a umožní dálkový přístup do technologie světelného signalizačního zařízení křižovatek zaměstnancům smluvní servisní organizace; • provedení analýzy rizik na křižovatkách přilehlých k železničních přejezdům v katastru města Zlín a stanovení postupů pro co nejrychlejší odstranění závad světelného signalizačního zařízení na analýzou rizik vytipovaných křižovatkách; • navázat spolupráci s Krajským ředitelstvím policie Zlínského kraje, Městskou Policií Zlín a Dopravní společností Zlín-Otrokovice, týkající se možnosti neprodleného oznamování poruchových stavů světelných signalizačních zařízení servisní organizaci na analýzou rizik vytipovaných křižovatkách přilehlých k železničním přejezdům, zjištěných prostřednictvím jimi vlastněné technologie informující o stavech světelných signalizačních zařízení křižovatek nebo během hlídkové činnosti a řízení vozidel městské hromadné dopravy. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |
Vytvořeno: 24.7.2022