EN Česky

Vznik události: 31. 3. 2017, 15.18 h.
Popis události: nezamýšlený vjezd vlaku Pn 62145 na staniční kolej č. 13, obsazenou odstavenými drážními vozidly.
Dráha, místo: dráha železniční, kategorie celostátní, Veselí nad Lužnicí – Havlíčkův Brod, železniční stanice Jihlava město, výhybka č. 34, km 91,255.
Zúčastněni: Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy);  
ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Pn 62145).
Následky: bez újmy na zdraví;
škoda 0 Kč.
Bezprostřední příčina: nepřestavení výhybky č. 34 do správné koncové polohy při přípravě vlakové cesty pro jízdu vlaku Pn 62145 na staniční kolej č. 5 vlivem přerušení celistvosti drátovodu k mechanickému přestavníku.
Přispívající faktor: staniční zabezpečovací zařízení umožnilo přes závadu na výhybce č. 34 postavení vlakové cesty normální obsluhou, včetně postavení návěstidel na návěst dovolující jízdu.
Zásadní příčina: pochybení lidského faktoru signalistky St. 2, které spočívalo v nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy, které stanovují povinnosti a odpovědnost zaměstnanců pověřených dohledem na výhybky, ústředně přestavované mechanickými přestavníky, za kontrolu správné funkce při přestavování výhybky a následně i kontrolu jejího postavení v požadované poloze;
nevyhovující chemické a pevnostní parametry testovaných součástí drátovodu k mechanickému přestavníku, které nesplňovaly požadavky předpisu SŽDC (ČD) T 121, který se dále odkazuje na oborovou normu ON 42 6442 na ocelové dráty pro zabezpečovací zařízení.
Systémová příčina: nebyla Drážní inspekcí zjištěna.
Bezpečnostní doporučení:

Drážnímu úřadu přijetí vlastních opatření, která zajistí:
u stávajících SZZ 2. kategorie, především na více exponovaných místech (dopravnách), postupné nahrazení ústředního ovládání výhybek mechanickými přestavníky systémem s elektromotorickými přestavníky s elektrickou kontrolou polohy výhybky, čímž se omezí možnosti selhání lidského faktoru při poruchách
přestavování a ovládání výhybek drátovody;
při pravidelných prohlídkách provozovaných zařízení v systému mechanického přestavování výhybek pomocí drátovodů věnovat zvýšenou pozornost, resp. důraz zejména na vybrané („problémové“) komponenty, jako jsou spojovací články a oka jednotlivých spojovacích součástí izolačních vložek drátovodu (včetně jejich možné
změny tvaru a poškození);
důkladné celoplošné prověření chemických a pevnostních parametrů součástí drátovodů k mechanickým přestavníkům, které opakovaně nesplňovaly požadavky předpisu SŽDC (ČD) T 121, který se dále odkazuje na oborovou normu ON 42 6442 na ocelové dráty pro zabezpečovací zařízení, a zajistit používání pouze
takových materiálů, které jsou v souladu s příslušnými předpisy;
přehodnocení, resp. úpravu nastaveného systému odborné přípravy zaměstnanců provozovatele dráhy, aby nedílnou součástí náplně zaškolování zaměstnanců, kteří přestavují výhybky pomocí drátovodů, bylo i fyzické proškolení rozdílu v obsluze zařízení v případě přetržení drátu, a to simulací tohoto stavu rozpojením drátovodu.

 

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost

 


Vytvořeno: 9.4.2022 17:38

'