| Vznik události: | 24. 7. 2016, 16.37.34 h. |
| Popis události: | vypadnutí nezletilé cestující z nástupních dveří taženého drážního vozidla za jízdy vlaku R 884. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Přerov – Česká Třebová, traťová kolej č. 2, mezi železničními stanicemi Olomouc hl. n. a Štěpánov, km 81,600. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku R 884). |
| Následky: | zranění neslučitelná se životem utrpěla 1 osoba, nezletilá cestující vlaku R 884. |
| Bezprostřední příčina: | samovolné otevření pravých zadních nástupních dveří taženého drážního vozidla 51 54 82-40 377-8 za jízdy vlaku. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | jízda vlaku s neuzavřenými/neúplně dovřenými, tj. přivřenými, pravými zadními nástupními dveřmi taženého drážního vozidla 51 54 82-40 377-8, které i po aktivaci funkčního automatického zajišťovače nástupních dveří nebyly zajištěny proti samovolnému otevření. |
| Systémová příčina: | navození situace umožňující neuzavření/neúplné dovření nástupních dveří taženého drážního vozidla před aktivací funkčního automatického zajišťovače nástupních dveří. |
| Bezpečnostní doporučení: | 1. upravit jednotné technologické postupy tak, aby u vlakových souprav, ve kterých jsou zařazena a spolu vzájemně spojená dvě a více tažených drážních vozidel vybavených zařízením centrálního uzavírání nástupních dveří, měla vlaková četa za povinnost přednostně vždy použít k uzavření/úplnému dovření nástupních dveří zařízení centrálního uzavírání nástupních dveří, a to před kontrolou jejich uzavření/úplného dovření a dáním návěsti „Pohotovi k odjezdu“ nebo „Souhlas k odjezdu“; 2. proškolit zaměstnance – členy vlakových čet obsluhující zařízení centrálního uzavírání nástupních dveří se všemi jeho funkcionalitami; 3. u používaných tažených drážních vozidel s vozovou skříní typu Y (dle normy UIC 567-1, tzn. také typu YB70) s vnějšími otočnými, dvoukřídlovými, skládacími nástupními dveřmi vybavit, rekonstruovat či upravit stávající zařízení centrálního uzavírání nástupních dveří ovládaného členem vlakové čety tak, aby po jeho použití, kdy se nástupní dveře uzavřou/úplně dovřou, nebylo možné již s těmito dveřmi z interiéru taženého drážního vozidla manipulovat, a to do doby rozjezdu vlaku a jejich zajištění proti otevření za jízdy technickým zařízením, tzn. je znovu otevřít, pootevřít, přivřít apod., pokud následné otevření nástupních dveří nebylo povoleno/umožněno doprovodem vlaku (při hrozícím nebezpečí, z důvodu umožnění dalšího výstupu nebo nástupu cestujících apod.); 4. používaná tažená drážní vozidla s vozovou skříní typu Y (dle normy UIC 567-1, tzn. také typu YB70) s vnějšími otočnými, dvoukřídlovými, skládacími nástupními dveřmi vybavit technickým zařízením detekujícím a signalizujícím neuzavřené/neúplně dovřené nástupní dveře tak, aby: • člen vlakové čety mohl u těch tažených drážních vozidel, u kterých nebyla provedena výše uvedená úprava centrálního uzavírání nástupních dveří, nepochybně zjistit stav nástupních dveří, tj. zda jsou uzavřené/úplně dovřené či jen přivřené, tzn. neuzavřené/neúplně dovřené, v době kontroly uzavření/úplného dovření nástupních dveří před dáním návěsti „Pohotovi k odjezdu“ nebo „Souhlas k odjezdu“, resp. v době kontroly situace na nástupišti po dání návěsti „Pohotovi k odjezdu“ nebo „Souhlas k odjezdu“, a to nejen na vzdálenost jemu přidělených tažených drážních vozidel, ale u vlakových souprav, ve kterých jsou všechna tažená drážní vozidla vybavena zařízením centrálního uzavírání nástupních dveří, také na nejzazší vzdálenost od místa sledování situace na nástupišti před rozjezdem vlaku po krajní nástupní dveře prvního a posledního taženého drážního vozidla; • cestující a jiné osoby za pobytu v drážním vozidle byli na neuzavřené/neúplně dovřené nástupní dveře upozorněni optickým a zvukovým pokynem a mohli (měli možnost) se v rámci přiměřené opatrnosti dané povahou drážní dopravy také při neuzavřených/neúplně dovřených nástupních dveřích chovat tak, aby neohrozili svou bezpečnost, bezpečnost jiných osob a bezpečnost a plynulost drážní dopravy; 5. do doby realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení upravit jednotné technologické postupy, konkrétně pak postupy při odjezdu vlaku a postupy, jimiž dopravce stanoví (určí) obsazení vlaku odborně způsobilými zaměstnanci – vlakovou četou, tak, aby u vlaku sestaveného z tažených drážních vozidel s vozovou skříní typu Y (dle normy UIC 567-1, tzn. také typu YB70) v rámci kontroly uzavření/úplného dovření nástupních dveří: • vlaková četa mohla před dáním návěsti „Pohotovi k odjezdu“ nebo „Souhlas k odjezdu“ ze svého místa vždy jednoznačně identifikovat stav nástupních dveří, tj. zda všechny nástupní dveře ve vlaku zařazených tažených drážních vozidel jsou uzavřené/úplně dovřené, nebo jen přivřené, tzn. neuzavřené/neúplně dovřené; • vlaková četa měla za povinnost po rozjezdu vlaku ze stanice (zastávky), resp. poté, co vlak opustí prostor nástupiště, přednostně zkontrolovat stav uzavření/úplného dovření nástupních dveří z interiéru tažených drážních vozidel. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |
Vytvořeno: 11.4.2022 06:39